人工肛门的诞生历史(人工肛门手术及作用)

人工肛门的诞生历史(人工肛门手术及作用)
奥地利医师Theodor Billroth 立下造口手术史上重要的里程碑。图为正在进行手术的Theodor Billroth(public domain)

如今并不少见的「造口」手术,其英文“stoma”源自希腊文中的「嘴巴」。这是因为,在战乱频繁的西元前400 年,许多士兵腹部受到严重外伤,导致肠子裸露,人们就以stoma 描述这样的伤口──像一张长在肚皮上的嘴巴。
 
到了现代医学,造口手术则成了一种治疗手段──藉由在腹部「制造」一个洞,让粪便可以从肠道里出来。不过,人本来就有肛门可以排便,为什么还要如此大费周章?有可能是因为肠子阻塞了,或是医生不想让粪水流经破掉的肠子造成污染,所以得让大便先有个出口。因此造口也有另一个名字:「人工肛门」。

误打误撞,世上第一个人工肛门来了!

最初,深及腹腔内脏的伤口,对医学而言可说是处女地,医师们顶多只能藉由尸体来理解解剖构造。即便是医学之父希伯克拉底(Hippocrates)和他的信徒们,也都束手无策。不过博物学家克理索(Celsus)还是透过有限的资讯归纳出一个结论:小肠受伤的病患几乎都没什么好下场,反而是大肠受伤的人有极少数机会能够存活。他也试图将腹部的伤口与小肠直接缝起来,然而结果都不尽理想,但克理索洞察秋毫的观察力仍然为他在医学史中记上一笔。[ 1 ]
 
直到1701 年,法国皇室御用的首席外科医师梅里(Jean Méry)在帮一名肚子剧烈疼痛的妇女做身体检查时,发现她的肠子掉进了腹股沟。他试图将肠子推回腹腔却失败了,不得已之下,梅里医师只好将坏死的肠段切除,误打误撞地将肠子拉出肚皮,成为全世界第一个有记载的「人工肛门」。

三百年来,人类如何试着「帮肠子找到出路」:人工肛门的诞生01
法国外科医师梅里(Jean Méry)(Source: public domain)

有了这样「成功」的案例,渐渐地,许多医生开始类似的尝试。例如在1706 年一场攸关西班牙王位的继承战──拉米伊之战(Battle of Ramillies),战场医生替一名士兵稍微清理腹部的伤口后,便把破掉的大肠与腹部皮肤缝在一起,好让大便能够顺利出来,结果不仅没有感染、没有坏死,这名士兵后来又健康地活了14 年。

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拉米伊之战(Source: public domain)

1757 年时,造口手术的雏形终于确立了──德国外科医师海斯特(Lorenz Heister)认为小肠一旦受伤,就应该拉出体表与肚皮结合在一起,创造符合生理机转的出口。[ 2 ]

造口成为救人一命的积极治疗手段

18 世纪尾声,造口的生理与方法逐渐被医生掌握。这时,有个病人长期受腹胀困扰,医生诊断是肠子阻塞所引起。他找上法国的皮洛(H. Pillore)医师,希望得到帮助。

在当时,皮洛医师已经有几个相对成功的经验。起初,他先对这位病人采取保守治疗──如同今日面对大部分肠阻塞时,先让病人禁食,再加上一些促进蠕动的药物。但在那医学刚刚启蒙的时代,皮洛医师除了给病患泻药,还有水银──你没看错,就是水银!因为水银密度大,被认为能够推挤食糜以利排出。

但之后,皮洛医师再为这位病人做肛门检查时,却发现有直肠狭窄的问题,推测是肿瘤造成阻塞。想当然而,结构性的肠道阻塞,保守治疗是无法过关的。皮洛医师只好化被动为主动、转保守为积极,将病患的肠子拉至体表,完成了造口手术。最后,病人果然免于肠道阻塞并发的破裂而延长了生命,但一个月后却因水银过量中毒,仍然不幸死亡。

造口历史上更令人振奋的里程碑发生在1793 年。当时,新生儿只要被诊断出「先天性直肠闭锁症」,都逃不过死亡的宿命。这些婴儿在胚胎发育时期出了差错,导致出生后肠道封闭没有出口。辛苦怀胎十月的母亲初尝迎接生命的喜悦后,紧接而来却是莫大的悲伤。 

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现代的直肠闭锁症手术前后示意图(Source: National Library of Medicine)

法国医师杜雷特(C. Duret)医师循着前人留下来的教训,明白大肠可分为升、降结肠,再来是乙状结肠,最后才到直肠以及肛门。他想,如果新生儿是直肠闭锁导致食物没办法通过,不如提前把乙状结肠拉出体表,制造一个新开口?

杜雷特医师将这个想法在一个仅仅4 天大的新生儿身上,付诸实现了!他首先将肚皮切开进入腹腔,再把乙状结肠从肚子里拉出来固定在皮肤上,成功创造出新的大肠出口。后来,这名婴儿顺利地长大了。

为了拯救更多人命,不断改良手术

随着更多的造口种类问世,医师们相信造口手术可以应用的地方越来越广。但成功的背后,却是一个又一个悲伤的故事。

1839 年,Jean Zùlema Amussat 医师统计29 个造口案例,当中存活下来的病人居然只有4 个,其他大部分都死于严重的腹膜炎——包括自己的好友。而这29 个案例都是先将肚皮切开,在肚子中间剖开一个洞的造口方式,再将肠段拉至肚皮缝合。这种做法会在肚子正中央形成30 公分长的伤口,以当时的消毒技术,腹腔里面不感染也难。

有感于好友因此丧命的JZ Amussat 医师,下定决心研发更好的方法。几经沙盘推演后,他决定在肚皮上设计一个横向伤口,再将肠段拉出来固定在皮肤上,这样一来就不会出现像传统手术的大伤口,腹膜炎的机会也就降低许多。这样的手术方式,几乎是今日造口手术的原型。

后来,奥地利医师西奥多比勒斯(Theodor Billroth)卓越的贡献,也让造口手术更加进步。比勒斯医师从名门苏黎世大学开启外科学术生涯,幽默的口才和极具魅力的演说技巧,让课堂学生场场爆满。临床方面,他不为自己设限,上至食道,下至直肠皆有涉猎,而且时常研发新的手术技巧,今天外科医师常用的肠胃道重建手术,就是以他的名字命名。

1879 年,比勒斯医师与原先是自己助手的奥地利医师卡尔·古森鲍尔(Carl Gussenbauer)两人合力切除末端大肠的肿瘤,并将近端的乙状结肠拉出来成为永久性造口,树立了人类肿瘤切除的治疗典范,并大大降低手术后肠段愈合不佳的风险,鼓舞了当时对大肠肿瘤束手无策的医师们。后来,古森鲍尔医师在胰脏手术的成功,开启了人们对于治疗胰脏肿瘤的希望。

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乙状结肠切除术示意(Source:肝病防治学术基金会

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Theodor Billroth(Source: public domain)

十年后,另一名出身波西米亚的奥地利医师卡雷尔·梅德尔(K. Maydl),创新地将大肠以不切断的方式拉出体表,并在后面用棒子支撑,是最早纪录的「环状造口术」,当时是用玻璃棒、甚至是鹅毛笔。如今这个支撑棒多以塑胶棒取代,也就是外科医师口中俗称的「小飞机」。

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环状造口术示意图(Source:照护线上

各种功能、各种做法的造口手术,任君挑选

时间快转到20 世纪,抗生素、麻醉药物的进步,让外科手术的技巧突飞猛进。如今,造口手术可以依据治疗目的,分为陪伴病人一辈子的「永久性造口」,或是因疾病需要,先将粪水引流出来的「暂时性造口」。

暂时性造口是当病人的大肠被肿瘤堵住,肠子里的气体没有向外宣泄的通道,很容易把肠壁胀破。所以在手术第一阶段,医师先暂时将肿胀的肠子拉出体表打开,减除压力后,隔段时日再将肿瘤切除,并重新接回肠道。

除此之外,还有「保护性造口」。在所有肠道手术中,外科医师最害怕的莫过于部分大肠切除后,肠子与肠子的连接处不生长,导致粪水从接合处的缝隙渗漏到肚子其他地方。一旦渗漏发生,病人极有可能因粪水引起的腹部感染而死亡。为了避免这种状况,医师可以采取「保护性造口」,在肠子接合处前面先将粪水引流出来。如此一来,病人的死亡率会从50% 降低至15%。

1921 年,法国的亨利哈特曼(Henri Hartmann)医师不仅重现了当初比勒斯和古森鲍尔医师的乙状结肠肿瘤切除手术,还打破骨盆腔狭窄的视野限制,将肿瘤可切除的极限,又往下延伸到更靠近直肠与肛门。千万别小看这数公分的差距,以现代统计来看,直肠肿瘤高达全部大肠肿瘤的30%,这短短数公分的突破,就能够多治疗数以万计的病人。

为了纪念哈特曼医师,今日外科医师将这种同时切除乙状结肠、将肠子拉出体表做造口的手术,命名为Hartmann’s procedure。然而,哈特曼医师卓越的贡献绝不仅于此,他对胆囊构造的详细描述、结核杆菌在肠道里的症状、受伤后的肩膀关节异常等等,外科各项领域的贡献族繁不及备载。

造口手术在算是相对容易、基础的技巧,但回顾过去百年的筚路蓝缕,能有这样的成果也是建立在许多前人的努力和失败上。然而,诸如造口脱垂、造口凹陷、造口坏死⋯⋯等新的课题仍考验着人们,外科手术的精进永远没有所谓的终点。

[1] 克理索也是第一个提出发烧是身体对抗感染的现象而非疾病本身的人。
[2] 海斯特医师还有另一项著名成就:他成功地为一位被香菇噎住的病人,在气管上开了一个洞并挖出香菇,让他免于断气。
 参考资料

  1. Tatiana N. Garmanova, Ekaterina A. Kazachenko, Nikolay N. Krylov, History of surgery: the evolution of views on the formation of intestinal stoma, History of Medicine, 2019, 6(2): 111–117
  2. Celsus, De Medicina, iii. 3, etc.
  3. Kingsnorth AN (2006) Hernia Management. Fundamentals of Surgical Practice. Ed. AN Kingsnorth and AA Majid. Cambridge University Press. 265 p.
  4. Wu JS (2012) Intestinal Stomas. Hitorical Owervier. Atlas of Intestinal Stomas. Ed. VW Fazio, JM Church, JS Wu. Springer. P. 1–38.
  5. Cromar CDL (1968) The evolution of colostomy. Diseases of the Colon and Rectum 11 (6): 423–446. doi: 10.1007/BF02616774
  6. A. HEDLEY WHYTE, DSO, TD, MS, FRCS Proctology Past and Present(1946)
  7. Duret C (1798) Observation sur un enfant ne sans anus. Receuil Périodique 4: 45–50.
  8. Amussat JZ (1856) Memoires sur l’enterotomie du gros inestin. G. Baillière Paris. 484 p.
  9. Theodor Billroth, MD, Professor Of Clinical Surgery In The University Of Vienna”. The British Medical Journal. 1 (1728): 335–336. 1894-01-01.
  10. Thomas Schnelldorfer 1, Yan Y Kitvarametha, David B Adams, Carl Gussenbauer: pioneer in pancreatic surgery, World J Surg. 2003 Jun;27(6):753-7.
  11. Maydl K (1888) Zur Technik der Kolotomie. Centralblatt Chir 24: 433–439.
  12. Mikulicz von J (1937) Surgical experiences with intestinal carcinoma. Medical Classics 2: 210–229.
  13. Daniel N. Ronel, MD, and Mark A. Hardy, MD, Henri Albert Hartmann: Labor and Discipline, CURRENT SURGERY Volume 59/Number 1 January/February 2002

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